Urología

La urología es la especialidad médico-quirúrgica que se ocupa del estudio, diagnóstico y tratamiento de las patologías que afectan al aparato urinario, glándulas suprarrenales y retroperitoneo de ambos sexos, y el aparato reproductor masculino. Los aparatos urinario y reproductor están estrechamente relacionados, y los trastornos de uno suelen afectar al otro. Por ello, una gran parte de las enfermedades que se tratan en urología se engloban en el campo de los trastornos genitourinarios. La urología combina el tratamiento de afecciones médicas (es decir, no quirúrgicas), como las infecciones del tracto urinario y la hiperplasia prostática benigna, con el tratamiento de afecciones quirúrgicas como el cáncer de vejiga o de próstata, los cálculos renales, las anomalías congénitas, las lesiones traumáticas y la incontinencia de esfuerzo.

 

Las técnicas urológicas incluyen la cirugía mínimamente invasiva asistida por robot y laparoscopia, las cirugías asistidas por láser y otros procedimientos guiados por el alcance. Los urólogos reciben formación en técnicas quirúrgicas abiertas y mínimamente invasivas, empleando la guía ecográfica en tiempo real, equipos endoscópicos de fibra óptica y diversos láseres en el tratamiento de múltiples afecciones benignas y malignas. La urología está estrechamente relacionada (y los urólogos colaboran a menudo con los médicos de) oncología, nefrología, ginecología, andrología, cirugía pediátrica, cirugía colorrectal, gastroenterología y endocrinología.

 

La urología es una de las especialidades quirúrgicas más competitivas y solicitadas por los médicos, y los nuevos urólogos representan menos del 1,5% de los graduados de las facultades de medicina de Estados Unidos cada año.

 

Los urólogos son médicos que se han especializado en este campo tras completar su grado general en medicina. Tras completar con éxito un programa de residencia, muchos urólogos optan por seguir una formación avanzada en una subespecialidad mediante una beca de 12 a 36 meses de duración. Las subespecialidades pueden incluir: cirugía urológica, oncología urológica y cirugía oncológica urológica, endourología y cirugía endourológica, uroginecología y cirugía uroginecológica, cirugía urológica reconstructiva (una forma de cirugía reconstructiva), cirugía urológica mínimamente invasiva, urología pediátrica y cirugía urológica pediátrica (incluida la urología del adolescente, el tratamiento de la pubertad prematura o retrasada, y el tratamiento de síndromes urológicos congénitos, malformaciones y deformaciones), trasplante urología (el campo de la medicina y cirugía de trasplantes relacionado con el trasplante de órganos como riñones, tejido vesical, uréteres y, recientemente, penes), disfunción miccional, paruresis, neurourología y androurología y medicina sexual. Además, algunos urólogos complementan sus becas con un máster (2-3 años) o con un doctorado (4-6 años) en temas relacionados, con el fin de prepararse para empleos académicos y clínicos.

 

Prostatitis

 

La prostatitis es una inflamación de la próstata. Comprende un conjunto de síndromes, enfermedades y trastornos funcionales que afectan a la próstata o al área perineal con una sintomatología similar y con una etiología en algunos casos desconocida. Suele aparecer en adultos jóvenes o varones de edad media. Es la infección urinaria más frecuente en el varón entre la segunda y cuarta décadas de la vida. Para el diagnóstico se recurre a análisis de orina, de sangre, tacto rectal con masaje prostático para la obtención de secreción prostática, ecografía transrectal de próstata y en pocos casos se recurre a la biopsia, TAC o RMN.

 

Prostatitis aguda (tipo I)

 

La prostatitis aguda es un tipo de infección bacteriana aguda frecuente, que se diagnostica fácilmente y que suele responder bien al tratamiento antibiótico. El cuadro clínico se caracteriza por aparición súbita con fiebre alta, escalofríos o tiritonas, malestar general, lumbalgias e intensas molestias miccionales que pueden llegar a la retención aguda de orina. En la orina es frecuente encontrar piuria, bacteriuria y hematuria. Al tacto rectal la próstata está blanda, dolorosa y congestiva; puede aparecer exudado purulento por meato uretral. Debe evitarse un tacto rectal agresivo por la posibilidad de una sepsis. En plasma el nivel de PSA suele estar elevado. Los gérmenes comunes encontrados en los cultivos son Escherichia coli, Enterococo, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus. La infección cede rápidamente con antibióticos que se deben mantener un tiempo relativamente largo entre seis y ocho semanas. La prostatitis aguda bacteriana puede estar originada por una enfermedad de transmisión sexual, aunque también es muy frecuente en los pacientes con hiperplasia benigna de próstata, tras una infección urinaria. Tiene una incidencia de 1-2 casos cada 10 000 varones. La infección bacteriana abarca el 5 al 10% de todos los casos de prostatitis. Por lo tanto, podemos decir que el 90 al 95% de los hombres con síntomas no tienen bacteria.

 

Prostatitis crónica bacteriana (tipo II)

 

La prostatitis crónica se caracteriza por síntomas que tienen un inicio insidioso con polaquiuria y urgencia miccional, sensación de “quemazón” uretral o disuria y a veces febrícula, a lo largo de meses en la mayoría de los pacientes. A menudo hay enrojecimiento del meato uretral y de la mucosa circundante, y algo de secreción indicativa de uretritis. Muchos pacientes refieren chorro miccional fino y goteo postmiccional; dolor vago impreciso de variable intensidad y la sensación de frialdad o pesadez perineal es una manifestación común en estos pacientes. La localización que repiten es en el periné profundo, áreas inguinales, suprapúbico, escroto y pene; todo de manera muy vaga e imprecisa. El dolor al final de la eyaculación o la hemospermia también se repite en sus manifestaciones y puede alterar su vida sexual. Al tacto rectal aparece una próstata blanda o fibrótica, a veces con cierta crepitación y consistencia granular debido a la presencia de gránulos. A veces en la gran mayoría de los pacientes el tacto rectal es normal. En la secreción prostática pueden aparecer leucocitos polimorfonucleares y macrófagos. A menudo también hay abundante descamado de células epiteliales de los acinis o ductos prostáticos. El masaje prostático produce una secreción de entre 0,1 y 1 cm³. Para evitar la contaminación de la uretra, se le pide al paciente que orine antes del masaje. La secreción es exprimida y extendida sobre un porta, teñida y observada al microscopio. La biopsia de próstata no está indicada en el diagnóstico del paciente sospechoso de prostatitis crónica, ya que ésta es usualmente focal y no palpable. Sí está indicada cuando se palpan áreas sospechosas (para diferenciar un tumor de una prostatitis crónica granulomatosa, por ejemplo). La prostatitis bacteriana crónica se caracteriza por la presencia en la fracción prostática, orina postmasaje o semen, de una o más bacterias gramnegativas que no crecen en las fracciones inicial o media de la orina. Los microorganismos identificados en la prostatitis bacteriana crónica son: Bacilos aerobios gramnegativos: Escherichia coli; enterobacter; Pseudomonas; Klebsiellas. El papel de los bacilos grampositivos es dudoso. Sigue habiendo debate con Ureaplasma urealyticum un microorganismo ampliamente distribuido en el tracto reproductor masculino– y Clamidia tracomatis ya que se ha demostrado que es causante de la mayoría de uretritis y epididimitis en varones por debajo de los 35 años. Se han encontrado asimismo elevados niveles de IgA específica para clamidias en el 45% de los eyaculados de varones con síntomas de prostatitis no bacteriana. La prostatitis crónica puede deberse a una prostatitis bacteriana que no se ha curado bien, a una inflamación crónica de la próstata o al estrés (que contrae los músculos del suelo pélvico) y la actividad sexual irregular de forma continuada, con la retención de la eyaculación.

 

Prostatitis crónica abacteriana y prostatodinia (tipo III)

 

La prostatitis abacteriana es la presencia de polimorfonucleares en la secreción prostática visualizados al microscopio, con cultivos negativos. La prostatodinia no presenta ni polimorfonucleares ni cultivo positivo. La mayoría de los pacientes que consultan al médico presentan prostatitis abacteriana y prostatodinia. Los hombres con esta condición sufren de molestias en el periné, o dolor en pene, testículos, área perianal, escroto, suprapúbico, etc. durante la micción o fuera de ella. En estudios urodinámicos se observa una anormal contractura del esfínter externo –estriado– de la uretra, flujos miccionales bajos y disinergia de los músculos de la micción (ausencia de relajación del esfínter durante la micción). Este trastorno se cree que está relacionado con un dolor muscular por tensión del suelo pelviano, dependiente del estímulo simpático. Su patogenia no está completamente clara, con un componente psicológico importante, y la respuesta al tratamiento es variable.

 

Tratamiento de la prostatitis

 

Prostatitis aguda bacteriana Como la prostatitis aguda bacteriana es una bacteriemia de origen prostático, se debe tratar con antibióticos. Dado que generalmente se debe a bacilos gramnegativos, se opta por antibióticos bactericidas preferiblemente por vía intramuscular o intravenosa por tener una mejor biodisponibilidad: aminoglucósidos, cefalosporinas de tercera generación, monobactámicos, quinolonas fluoradas,y sulfas... Además del tratamiento etiológico, los antipiréticos, analgésicos y antiinflamatorios serán de gran utilidad. Hay que considerar que durante la inflamación aguda la barrera hematoprostática –membrana lipoepitelial– está alterada, por lo que la difusión de los antibióticos es buena. En 24-48 horas el cuadro clínico revertirá y tras un tratamiento de 12-14 días, la membrana lipoepitelial se recompondrá y difundirá entonces peor los antibióticos; será el momento en que haya que utilizar antibióticos con buena difusión prostática: quinolonas fluoradas orales y doxiciclina, para continuar el tratamiento durante 6-8 semanas más.

 

Prostatitis abacteriana/prostatodinia

 

No existe un tratamiento único para este cuadro y se considera dentro del grupo de patologías heterogéneas que causan dolor pélvico crónico en hombres. Como tratamiento no farmacológicos se destaca la educación, fisioterapia y psicoterapia. Como tratamientos farmacológicos: Alfabloqueantes, Fitoterapia, Inhibidores de la 5 alfa reductasa, Antiinflamatorios, Toxina botulínica, entre otros. Los antibióticos no son recomendados rutinariamente.

 

Prostatitis granulomatosa Dentro de las formas atípicas de la prostatitis, la prostatitis granulomatosa merece una atención especial. Su etiopatogenia no está claramente establecida. Se han implicado microorganismos como Micobacterium tuberculosis, hongos (blastomicosis, coccidioidomicosis, cryptococcosis o histoplasmosis). Hay que resaltar que el tacto rectal es muy sospechoso y se confunde con un carcinoma de próstata que sólo la biopsia diferenciará. También merece interés porque una gran parte de pacientes con tumores uroteliales vesicoprostáticos son tratados con inmunoterapia BCG (Bacilo de Calmette y Guerin) en instilaciones endovesicales que en la próstata originan una respuesta tipo granulomatoso.

 

Cálculo renal

Un cálculo renal o piedra en el riñón es un trozo de material sólido compuesto de sales de fosfato y carbonato cálcico o úricas, que se forma dentro del riñón a partir de sustancias que están en la orina.​ La nefrolitiasis, litiasis renal o, antiguamente, mal de piedra es la formación de dichos cálculos en el riñón. Una piedra pequeña puede pasar por el sistema urinario y ser evacuada sin causar síntomas. Sin embargo, si un cálculo crece a más de 5 milímetros (0,2 pulgadas), puede causar un bloqueo del uréter, lo que provocará un dolor intenso en la parte inferior de la espalda o el abdomen. Un cálculo también puede producir sangre en la orina, vómitos o dolor al orinar.[1]​ Alrededor de la mitad de las personas que sufrieron de un cálculo renal tendrán otro en los próximos diez años. La mayoría de los cálculos se forman debido a una combinación de factores genéticos y ambientales. Los factores de riesgo incluyen niveles altos de calcio en la orina; obesidad; ciertos alimentos; algunos medicamentos como los suplementos de calcio; hiperparatiroidismo; gota y la ingesta insuficiente de líquidos.

 

1) Cálculos de calcio Es el tipo de piedra más común. El calcio es un mineral que forma parte de nuestra dieta normal. El calcio que no se necesita para los huesos y los músculos pasa a los riñones. En la mayoría de las personas, los riñones eliminan ese excedente junto con el resto de la orina. Por el contrario, cuando el calcio se retiene en los riñones, se une a otros desperdicios para formar una piedra. La nefrolitiasis por cálculos de sales de calcio representa entre el 75 % y el 85 % de todos los casos de cálculo renal. Es más frecuente en varones. Las sales que componen las piedras son las de oxalato de calcio y las de fosfato de calcio. Esta última puede presentarse en forma de hidroxiapatita o en forma de brushita. La edad en la que comienzan a formarse estos cálculos es, generalmente, entre los 20 y los 39 años de edad.

 

2) Cálculos de ácido úrico Se pueden formar cuando hay demasiado ácido en la orina (pH < 5,4), a causa de un exceso de ácido úrico en la sangre. Este tipo de cálculos representa entre el 5 % y el 10 % de los casos de nefrolitiasis, y también es más frecuente en varones. La comorbilidad de gota en las personas con cálculos de ácido úrico es de 50 %.

 

3) Cálculos de cistina La cistina es una de las sustancias que producen los músculos, nervios y otras partes del cuerpo. Esta sustancia se puede ir acumulando en la orina, hasta formar una piedra. La enfermedad que causa la formación de piedras de cistina es hereditaria. Estos cálculos son muy poco comunes (1 % de las nefrolitiasis) y son el producto de un transporte defectuoso de aminoácidos dibásicos (cisteina → disulfuro de cisteía o cistina y la lisina ornitina, arginina) en el intestino y en los túbulos renales.

 

4) Cálculos de estruvita Las piedras de estruvita (también conocida como "triple fosfato") pueden formarse después de una infección del sistema urinario o por presencia de cuerpos extraños en este sistema. Estos cálculos contienen el mineral magnesio y el producto de desperdicio, amoníaco además de fosfato. Este tipo de piedras son producto de la infección del tracto urinario, generalmente, por bacterias productoras de ureasa como Proteus. Suelen ser "mixtas" en su composición, ya que incluyen carbonato de calcio (CaCO3) y estruvita (MgNH4PO4), la cual forma un cristal en forma de «Tapa de féretro» (prismas rectangulares). Los cálculos de estruvita son más frecuentes en mujeres.[5]​ Pueden producir una concreción en «asta de ciervo» en el interior de los riñones.

 

5) Cálculos menos frecuentes Otros tipos de cálculos, poco frecuentes, son los de xantinas, iatrogénicos, de silicato (inducido por fármacos como efedrina, o indinavir) y los cálculos espurios o falsos.

 

Según sus características estructurales: Los cálculos renales pueden ser tan diminutos como un granito de arena o tan grandes como una perla. Incluso algunas piedras pueden tener el tamaño de una pelota de golf. La superficie de la piedra puede ser lisa o con picos. Por lo general son de color amarillo o marrón. Es posible que la ingestión de algunas pastillas como L-carnitina o preparados vitamínicos con calcio o magnesio ayude a la aparición de las piedras. Algunos cálculos renales que ocupan el espacio conformado por la pelvis renal adquieren forma de coral o Litiasis coraliforme.

 

Incontinencia Urinaria

 

La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina que implica un importante impacto psicológico y social. Puede alterar el estilo de vida del paciente, por lo general es un problema subestimado ya que muchas poblaciones lo consideran un problema normal asociado a la edad, sin buscar diagnóstico y tratamiento, por lo que es importante siempre buscar una opinión especializada.

 

Para determinar el tratamiento, se debe entender el tipo de incontinencia que se presenta, las cuales son:

 

Por esfuerzo: al toser, estornudar, reír o hacer ejercicio, por lo general se asocia a un defecto en el mecanismo de cierre de la uretra ya sea por hipermovilidad o por deficiencia del esfínter. Está asociada a vejiga caída o atrofia de piso pélvico normal con la edad Por urgencia: se presenta la necesidad repentina e intensa de orinar, seguida de una pérdida involuntaria de orina. Se asocia a la contracción involuntaria del detrusor o a incremento de la sensibilidad, puede ser generada por lesión a sistema nervioso, obstrucción o por cambios normales por la edad y la reducción de la sustancia gris Por rebosamiento: Goteos frecuentes o constantes, ya que la vejiga no se vacía en su totalidad. Puede ser causada por una vejiga que no se contrae como debe o por presencia de obstrucción como la prostática o por estenosis de uretra Mixta: Presencia de esfuerzo y urgencia antes de la incontinencia

 

Síntoma inicial la presencia de salida de orina de forma involuntaria Sumado a esto el paciente puede presentar síntomas asociados al tracto urinario inferior los cuales son los siguientes

 

Síntomas de almacenamiento Síntomas de vaciamiento: Los que suceden durante la micción. Esfuerzo, intermitencia, goteo terminal, retardo en inicio de la micción, flujo delgado y flujo lento. Síntomas postmiccionales: Los que se presentan inmediatamente después de terminar de orinar. Sensación de vaciamiento incompleto, goteo postmiccional. Dependiendo de la combinación de síntomas y los datos de la exploración física se determinará si es necesario la realización de un estudio de urodinamia

 

La incontinencia puede tratarse con o sin fármaco.

 

Tratamientos no farmacológicos:

 

Oclusores para incontinencia para hombres (externos). Mallas vaginales. Colectores de orina con bolsa. Ejercicios de Kegel (consiste en contraer los músculos pélvicos). Variación de Kegel con bolas chinas. Conos vaginales. Reentrenamiento de la vejiga. Estimulación eléctrica (PTNS). Pañales absorbentes. Método del retraso de la orina. Programación de la visita al baño. Dieta y pérdida de peso. Láser ginecológico. Tratamientos médicos:

 

Anticolinérgicos, B agonistas y antidepresivos se usan en pacientes con incontinencia asociada a vejiga hiperactiva Tratamiento quirúrgico

 

Colocación de sling sub uretral en hombre o mujer: En mujeres malla TOT para hipermovilidad, TVT si hay deficiencia del esfínter. En hombres el sling es por presencia de deficiencia de esfínter asociada a cirugía de cáncer de próstata en el cual no se realizó radioterapia. Colocación de agentes abultantes: Incontinencia urinaria por déficit del esfínter Esfínter artificial: Incontinencia urinaria por déficit del esfínter